Новини

Ендоваскуларна тромбектомия при инсулт на задната циркулация

Задното кръвообращение е засегнато при малка част от исхемичните инсулти, като симптомите варират от изолирана хомонимна хемианопия при оклузии на дисталната задна мозъчна артерия (PCAo) до кома или синдром на блокиране при най-тежките форми на оклузия на базиларната артерия (BAo). В сравнение с инфарктите на предната циркулация, инсултите на задната циркулация се разпознават по-малко в острата фаза, получават по-малко реперфузионна терапия и имат по-дълго забавяне на лечението (1,2,3).

Ендоваскуларната тромбектомия (EVT) е стандартното лечение за оклузия на големия съд на предната циркулация (4), но подобни доказателства за инсулт на задната циркулация липсваха доскоро. Поради клиничната си тежест, BAo е цел за реперфузионно лечение от десетилетия, но първите големи рандомизирани контролирани проучвания по темата излязоха едва през 2020‒2021 г., когато проучванията BEST и BASICS докладваха неутрални резултати от EVT + най-доброто медицинско лечение (BMT) спрямо BMT самостоятелно (5,6). Те бяха последвани от наскоро публикуваните проучвания ATTENTION и BAOCHE, които първи демонстрираха по-добър функционален резултат, както и по-ниска смъртност в предишното проучване при пациенти с BAo, получаващи EVT + BMT в сравнение с BMT до 24 часа от началото на симптомите (7 ,8). И в двата опита, 46% от пациентите в групата с EVT + BMT са постигнали 3-месечен модифициран резултат по скалата на Rankin от 0–3 в сравнение с 23 до 24% в групата с BMT (коригирани съотношения на честотата 2,06 [95% CI 1,46−2,91] и 1,81 [ 95% CI 1,26−2,60]). Честотата на симптоматичния интракраниален кръвоизлив не се различава между групите на лечение.

Резултатите от изпитването обаче оставиха някои въпроси без отговор. Първо, интравенозна тромболиза (IVT) е била получена само от 14-34% от популациите на изпитванията в ATTENTION и BAOCHE, така че остава несигурно дали EVT е по-добра от IVT самостоятелно. Освен това, анализът на подгрупите на пациенти, лекувани с IVT, не може да покаже полза от допълнителна EVT (7). Второ, положителните проучвания включват предимно пациенти с умерени до тежки симптоми, така че оптималният подход към пациенти с по-лека клинична изява е по-малко ясен. И накрая, интракраниалната атеросклероза е забележително честа етиология на BAo в Азия, което възпрепятства приложимостта на резултатите от изпитването към европейските популации.

Напоследък EVT също е изследван при изолиран PCAo. Няма рандомизирани проучвания по темата, така че данните досега се основават единствено на констатации от наблюдения. Най-голямото проучване (n=243) сравнява EVT с BMT за P2 или P3 оклузии и не открива разлика в ранното неврологично подобрение или функционален резултат (9). Въпреки това се съобщава, че пациенти с тежки симптоми или противопоказания за IVT постигат по-често ранно неврологично подобрение след EVT и не наблюдават изразени опасения за безопасността, свързани с процедурата. Неотдавнашен систематичен преглед и мета-анализ на 12 проучвания и 679 PCAo пациенти не откриват значителна разлика между EVT + BMT и BMT самостоятелно при 3-месечен добър функционален резултат, честота на симптоматичен интракраниален кръвоизлив или смъртност (10).

Като цяло, настоящите доказателства насърчават използването на EVT при пациенти с остър инсулт с BAo и е вероятно да оформят лечебните практики въпреки оставащите несигурности. Когато става въпрос за изолиран PCAo, повече данни за ефикасността и безопасността може да бъдат осигурени в бъдеще чрез текущи проучвания на EVT за средни оклузии на съдове (напр. NCT05029414, NCT05151172 в Clinicaltrials.gov).

Виж още

29.10.2023 – СВЕТОВЕН ДЕН НА ИНСУЛТА. НЯКОЛКО ДУМИ…

Росен Калпачки

ОТВОРЕНО ПИСМО НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ИНСУЛТ

Епилепсия, сънна апнея и инсулт – първият от поредица Клинични симпозиуми с участието на БДИ