Новини

Управление на кръвното налягане след механична тромбектомия

Перипроцедурните фактори, влияещи върху функционалните резултати след механична тромбектомия (МТ) за инсулти с оклузия на големи съдове (LVOS), се признават все повече. Освен многобройни проучвания върху стратегиите на кораба и анестезията, управлението на кръвното налягане (BP) и целите на кръвното налягане по време и след МТ са обстойно проучени.

Целевите стойности на АН преди МТ се основават на настоящите препоръки на ръководството, като се вземат предвид данните за интравенозна тромболиза. Penumbra и перфузията на колатералната артерия са основата за по-високи цели за систолно BP (SBP) преди МТ и по време на IVT (150-180 mmHg) (1) (2). Експертните мнения предполагат, че не се използват антихипертензивни средства преди успешна реканализация до SBP >200 mmHg, докато при сценарии за мостова тромболиза горната граница на SBP трябва да бъде около 180 mmHg, за да се избегне интрацеребрален кръвоизлив (ICH) (3).

Оптималното управление на BP след успешна реперфузия е по-малко ясно. Ретроспективни проучвания показват различни траектории на BP след MT с по-високи и по-ниски средни BP, свързани с по-високи нива на смъртност и неблагоприятни резултати (4) (5). В тези проучвания пациентите с LVO с високи или високи до умерени траектории на АН (средни АН >140 mmHg) имат значително по-високи шансове за неблагоприятни функционални резултати и повишен риск от симптоматичен ICH (6). Едно проучване идентифицира повишеното SBP 24 часа след MT като предиктор за ранно неврологично влошаване, по-лоши 90-дневни модифицирани резултати по скалата на Rankin и по-високи нива на симптоматичен ICH (7). В допълнение, вариабилността на BP и количеството на пиковете на BP са идентифицирани като независими предиктори за неблагоприятни функционални резултати (7) (8).

След публикуването на тези данни остава въпросът дали повишеното АН след МТ е епифеномен или причина, свързана с неблагоприятен изход. Спекулира се, че повишените BP допринасят за капилярно изтичане, реперфузионно увреждане и по-високи шансове за симптоматична ICH и хеморагична трансформация поради нарушена цереброваскуларна авторегулация в исхемичните съдове. За да се изясни причинно-следствената връзка, един голям, ретроспективен анализ, включващ данни от 10 всеобхватни центъра за инсулт, установи, че намаляването на АН след успешна МТ в рамките на първите 24 часа е обратно пропорционално свързано с функционалните резултати, предоставяйки доказателства за терапевтична цел (9). В същата популация целите за SBP от <140 mmHg след MT бяха свързани с благоприятни функционални резултати, както и по-ниски шансове за декомпресивна хемикраниектомия и симптоматичен ICH в сравнение с цел за SBP <180 mmHg (10). Що се отнася до RCTs, едно проучване, включващо 324 пациенти в четири центъра за МТ, не открива значително различни нива на ICH или смъртност 16-24 часа след МТ в две групи на лечение с цели на BP от 100-130 mmHg и 130-180 mmHg. (11) Друго отворено -маркиране, заслепена крайна точка, рандомизирано контролирано проучване в 44 болници на трето ниво в Китай, включващо 802 пациенти след пациенти с назначена МТ в група за интензивно понижаване на АН и по-малко интензивно понижаване на АН. Целевите стойности на АН за интензивната група бяха <120 mmHg и по-малко интензивната група 140-180 mmHg, които трябваше да бъдат постигнати в рамките на 1 час и да се поддържат 72 часа след МТ. Това проучване беше спряно поради постоянни опасения за ефикасността и безопасността, тъй като пациентите в групата с интензивно понижаване на АН са имали по-малка вероятност да имат благоприятни функционални резултати и са имали по-високи нива на ранно неврологично влошаване и смъртност (12). Множество проучвания са на път да осигурят допълнително по-стабилни доказателства за целите на BP след МТ. Кръвното налягане след ендоваскуларна инсултна терапия (BEST-II, NCT04116112), Резултат при пациенти, лекувани с интраартериална тромбектомия – оптимален контрол на кръвното налягане (OPTIMAL_BP; NCT04205305), Инвазивен контрол на кръвното налягане при остър исхемичен инсулт след ендоваскуларна терапия върху клиничните резултати (CRISIS I; NCT04775147) проучванията ще сравняват различни параметри на резултатите, като се използват гранични стойности на SBP от 140 mmHg (13). Въз основа на настоящите доказателства изглежда разумно да се цели по-високо SBPs (140-180 mmHg) преди МТ и при пациенти с неуспешна реперфузия (TICI 0 до 2a). Това изглежда особено важно в случаите със съпътстваща екстракраниална стеноза, лош колатерален статус и интракраниална артериосклеротична болест (ICAD). След успешна реканализация (TICI 2b, 2c или 3), целите за систолно АН от 120-140 mmHg изглежда имат благоприятен ефект (10) (14), докато интензивното понижаване на АН до SBP <120 mmHg изглежда има неблагоприятни ефекти върху функционалния резултат и нива на смъртност (може би особено в азиатските популации). Текущите изпитвания ще помогнат за по-нататъшно уточняване на целите на BP в зависимост от степента на реканализация след МТ, за оптимизиране на индивидуализирани решения за лечение. целите за систолно BP от 120-140 mmHg изглежда имат благоприятни ефекти (10) (14), докато интензивното понижаване на BP до SBPs <120 mmHg изглежда има неблагоприятни ефекти върху функционалния резултат и нивата на смъртност (може би особено в азиатските популации). Текущите изпитвания ще помогнат за по-нататъшно уточняване на целите на BP в зависимост от степента на реканализация след МТ, за оптимизиране на индивидуализирани решения за лечение. целите за систолно BP от 120-140 mmHg изглежда имат благоприятни ефекти (10) (14), докато интензивното понижаване на BP до SBPs <120 mmHg изглежда има неблагоприятни ефекти върху функционалния резултат и нивата на смъртност (може би особено в азиатските популации). Текущите изпитвания ще помогнат за по-нататъшно уточняване на целите на BP в зависимост от степента на реканализация след МТ, за оптимизиране на индивидуализирани решения за лечение.

Виж още

ПРЕДВАРИТЕЛНА ПРОГРАМА НА ПЪРВИЯ НАЦИОНАЛЕН КОНГРЕС ПО ИНСУЛТ

Росен Калпачки

ОТВОРЕНО ПИСМО НА БЪЛГАРСКОТО ДРУЖЕСТВО ПО ИНСУЛТ

РОЛЯТА НА ОТКРИВАНЕТО НА МИКРО-ЕМБОЛИ ПРИ ЛЕЧЕНИЕТО НА ИСХЕМИЧЕН ИНСУЛТ

admin